Письменное подтверждение клятвы Гиппократа

Правильное заполнение первичной медицинской документации, используемой в работе врача - необходимый компонент в становлении грамотного специалиста амбулаторного звена. Первичная документация, в частности медицинская карта больного, имеет не только медицинское значение, но и организационно-статистическое и юридическое. Врач должен в совершенстве владеть алгоритмом работы с первичной медицинской документацией, поскольку она имеет свои определенные требования, формы, разновидности. Медицинские карты бывают двух видов - амбулаторные и стационарные. Оформить медицинскую карту больного обязаны на каждого стоящего на учете в медучреждении. Стационарные же медицинские карты оформляются на каждого больного находящегося на стационарном лечении.

В медицинскую карту вносится вся информация о заболевании пациента, жалобах, результаты обследований, диагнозе, назначенные лечебные мероприятия, профилактические курсы. Обязательно ставится дата записей и подпись врача. Не допускается в медицинской карте делать записи, не касающиеся истории болезни пациента. Особое внимание уделяется записям по экстренной помощи и тяжелым диагностическим случаям. В данном медицинском документе также производится выписка лекарств, рецептов с указанием доз и частоты приема. При этом обязательно делается запись осмотра больного на момент выписки лекарств, что подтверждает их необходимость. Титульный лист медицинской карты заполняется согласно приказа № 225 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004.